名 称：
规 格：
主要配件：
相关辅助设备名称： 数量：
使用人员取得岗位资格： （人）
三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：
申请单位意见
省、自治区、直辖市卫生厅（局）审核（审批）意见
卫生部意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注：1、此表一式三份。
2、甲类大型医用设备由卫生厅（局）审核符合规划后负责编号上报。
3、乙类大型医用设备由卫生厅（局）审批。
附件3：
大型医用设备配置更新申请、审批表
编号：[ ] 号
一、申请机构
名称：
地址： 省（自治区）市 县（区）
负责人姓名： 联系电话：
服务地区人口： （万人）
所在市、县现有此类大型医用设备：市 （台）县 （台）
二、原设备情况
名 称： 规 格：
购置时间：
年均使用率： 天/年
完好率： % （故障天数/使用天数）
大型医用设备评审委员会检测评审结论：
三、更新理由：
四、旧设备处理意见：
五、拟配置设备的名称： 型号：
申请单位意见
省、自治区、直辖市卫生厅（局）审核（审批）意见
卫生部意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
注：1、此表一式三份。
2、甲类大型医用设备由卫生厅（局）审核符合规划后负责编号上报。
3、乙类大型医用设备由卫生厅（局）审批。
广西大型医用设备配置、更新审批表
监督科室审查意见：
经办监督员签名： 科室负责人签名：
年 月 日 年 月 日
监督所领导意见：
所负责人签名：
年 月 日
