企业负责人（签名）： 设备管理部门负责人（签名）： 填表人：
1、本表由企业自查填写，须于8月15日前报属地区、县质量技术监督局。
2、本表1-7栏应按设备实际情况填写。
3、本表8-15栏应据实打“√”表示，无相应状况，该栏保持空白。
4、本表14栏除打“√”表示外，应在自查报告中列简表说明具体隐患。
5、本表16栏在填写年、月外，并应在自查报告中说明一时难以整改的原因和临时监控确保安全的措施和责任人及相应的应急预案。
附表2：
区、县在用起重机械使用情况汇总表
序号
| 拥有起重机
总台数
| 吊钢水包起重机情况
| 易燃易爆场所起重机情况
| 已注册起重机台数
| 未注册起重机台数
| 已检起重机台数
| 未检起重机台数
| 停用起重机台数
| 作业人员（人）
|
台 数
| 通用单双梁台数
| 冶金专用台 数
| 台 数
| 通用单双梁台 数
| 防爆绝缘台 数
| 总数
| 有证
| 无证
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