| 列出上两任雇主（除现雇主外） | 单位名称、地址 | | 主管名字 | | 雇用日期、职务 | | 电话号码、业务类别 | |
| 您是否到过美国？--是/--否。时间：-- 停留期限：-- | 您 是否曾获得过美国签证？--是/--否。时间：-- 地点：-- 签证种类：-- |
| 您 是否有被拒签过的经历？--是/ --否。时间：-- 地点：-- 签证种类：-- | 您或别人是否为您 申请过移民美国/加拿大的申请？--是/--否。如果有，是谁？ |
| 是否有亲属在美国：--是--否。在美国的身份及与您的关系： | 您的美国签证是否被吊销过？--是/--否。 |
| 您 是否有被拒绝入境或要求离开加拿大？--是/ --否。时间：-- 地点：-- 签证种类：-- | 您是否有被拒签访问加拿大？--是/--否。时间：-- 地点：-- |
| 列出在过去十年内你曾去过的所有国家的名称及访问的年份和停留的时间： |
| 在过去的五年中，您或您在家人陪同下有否在国外居住达6个月以上？如果是，请列出国家名称及停留期限。 | |
| 列出所有你现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会，社会团体和慈善机构： |
| 请列出所有你曾经和目前就读的学校。包括职校，但不包括初级学校 | 学校名称、地址、电话号码 | | 课程 | | 学位 | | 就读日期 | |
