本人所填内容均为自我声明，对声明内容负责并配合检测工作及按时交纳检测费用。委托人签名：　　　　　　　　
　　业务受理经办人： 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　仓管员样品状态确认：　　 　　　　　　　　　　　　
　　本单位通讯地址：广州市海珠区新港东路海诚东街6号 510330
　　电话：89232896 传真：89232980
　　网址：www.cest.cn　E-mail：yw@cest.cn

　　（共印三联，第一联：检测站业务科；第二联：检测站检验室；第三联：送检方）

　　附件6：
　　见证取样封条（格式）：

见证取样封条　 施工单位人员签名： 建设单位人员签名： 监理单位人员签名： 消防监督人员签名：　 年　 月　　日　　　 （监理单位或建设单位盖章）

　　附件7：

　　1、国家固定灭火系统和耐火构件质量监督检测中心，天津市南开区卫津南路110号，电话：022-23387376，23916349；
　　2、国家防火建筑材料质量监督检验中心，四川省都江堰市外北街266号，电话：028-7123815，7123794；
　　3、广东省消防产品质量监督检验站，广州市海珠区新港东路海诚东街6号（广州环城高速新洲出口），电话：020-89232896，89232901；
　　4、广东省消防产品质量监督检验站天河部，广州市天河区广园快速路（瘦狗岭）483号，电话：020-87119179，87119079。

　　附件8：

　　一、表格填写说明
　　1、《广东省建筑内部装修防火材料见证取样（抽样）单》是见证取样检验的送检样品信息和相关单位对抽样行为进行见证的依据，应详细填写相关内容，并随送检样品一同送至检测机构。
　　2、《广东省消防产品质量监督检验站产品质量检验申请单》是送样单位和检测机构之间填写的委托检测申请表，所提供的表格式样是送广东省消防产品质量监督检验站检测所需填写的申请表。若送其它检测机构，申请表格式以所送检测机构提供的申请表为准，这里不提供样式，送检单位可自行与检测机构联系。
　　二、表格填写式样
　　工程案例（虚构）：××市天河大厦海马歌舞厅室内装修工程。工程基本情况：天河大厦高40米，共11层，四星级酒店，为一类高层建筑。海马歌舞厅位于3层，总装修面积500平方米，顶棚采用钢龙骨及纸面石膏板装修，墙面采用珍珠岩板，地面铺硬PVC塑料地板，包厢房间用砖墙隔断，歌舞厅设中央空调，采用聚氨酯空调风管（圆形管材），窗帘用阻燃织物，固定吧台采用天然木材制作等。建设单位为××市天河贸易有限公司，装修施工单位为××市新兴建筑有限公司。
　　消防设计审核对防火装修材料的基本要求：顶棚装修材料燃烧性能等级不低于A级，墙面、地面、窗帘、风管保温材料等装修材料燃烧性能等级不低于B₁级，固定家具燃烧性能等级不低于B₂级。
　　以下表格中蓝色字体部分为送检单位所需填写内容。

　　广东省建筑内部装修防火材料见证取样（抽样）单（式样）

建设单位		××市天河贸易有限公司		工程名称			××市天河大厦海马歌舞厅室内装修工程
单位地址		××市××区××路××号		邮政编码			××××××
联系人		×××		电话号码			××××××
取样日期		××××年××月××日		送样期限			15天
监理单位参与人员　（签名）		×××		建设单位参与人员（签名）			×××
施工单位取样人员　（签名）		×××		施工单位意见　 （盖章）			以下取样产品是我公司在本次装修工程中采用产品
公安消防机构见证人员（签名）				×××，×××
取 样 记 录
序号	样品名称		取样部位		取样数量	取样规格		生 产 厂 家
1	纸面石膏板		顶棚		16块	1000mm×190mm		××××××
2	珍珠岩板		墙面		16块	1000mm×190mm		××××××
3	硬PVC塑料地板		地面		2平方米	1m×2m		××××××
4	聚氨酯空调风管		通风系统		2根	1000mm		××××××
5	窗帘		窗户		1平方米	1m×1m		××××××
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备注

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