项目名称

申请单位

（实施单位）

名　称：

项目负责人

联系电话

技术负责人：

申报部门

负责人

联系电话

建设目标

建设内容

及投资

实施地点

实施计划

技术、组织

措　施

主管部门意见

（盖章）　　年　月　日

市、县（区）产业办或产业化主管部门

审核意见

（盖章）　　年　月　日