违法事实及证据：
（此栏不够，可另附页）
以上事实违反了
的规定，依据
的规定，决定给予
的行政处罚。
处以罚款的，罚款自收到本决定书之日起15日内缴至
，账号
，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向
人民政府或者
申请行政复议，或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。
安全生产行政执法文书
罚款催缴通知书
（ ）安监管催字〔 〕第（ ）号
：
本机关于
年
月
日发出
号行政处罚决定书，要求你（单位）于
年
月
日前将罚款缴至
。因你（单位）至今未履行该处罚决定，现要求你（单位）立即缴纳罚款，并根据《
中华人民共和国行政处罚法》第
五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3％加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被通知当事人。
安全生产行政执法文书
延期（分期）缴纳罚款审批表
案由
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处罚决定书文号
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当事人
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违法事实
及处罚决定
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当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由
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承办人意见
| 承办人（签名）：
年 月 日
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审核意见
| 审核人（签名）： 年 月 日
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审批意见
| 审批人（签名）： 年 月 日
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安全生产行政执法文书
延期（分期）缴纳罚款批准书
（ ）安监管缴批字〔 〕第（ ）号
：
年
月
日，本机关对你（单位）发出
号《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款
（大写）的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
五十二条的规定，同意你（单位）：
□延期缴纳罚款。延长至
年
月
日（大写）止。
□分期缴纳罚款。第
期至
年
月
日（大写）前，缴纳罚款
元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款
元（大写）。
代收机构以本批准书为据，办理收款手续。
逾期缴纳罚款的，依据《
中华人民共和国行政处罚法》第
五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请人。
安全生产行政执法文书
文书送达回执
（ ）安监管回字〔 〕第（ ）号
案件名称：
受送达单位（个人）
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送达文书名称、文号
| 收件人签名
或者盖章
| 送达
地点
| 送达
日期
| 送达
方式
| 送达人
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安全生产监督管理部门（公章）
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备注：
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