说明：表中空间不足可附页
　　登记编号：


　　申请单位：　　　　　　　　　　　（公章）
　　地　　址：
　　联 系 人：
　　电　　话：
　　受理日期：　　　　　　年　　　　月　　　日

委托方名称
委托方地址
医疗机构类别			邮编
电话			手机
法定代表人		职务		职称
制剂室负责人		职务		职称
《医疗机构制剂许可证》配制范围
拟委托配制中药制剂名称			批准文号
委托期限
备注

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