3．参保职工在异地手术后，由参保单位经办人持本表和《广州生育保险计划生育手术费用报销审核表》及其它所要求的资料到医保中心申请报销；
4．此表一式两份，医保中心审批时留一份、报销时留一份。
附件3：
广州市生育保险计划生育手术费用报销审核表
NO：0000000
参保单位（或参保人）填写
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参
保
单
位
| 名称
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| 参保人
| 姓名
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社保号
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| 个人电脑号
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所在区
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| 电话
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联系人
| | 单位盖章：
年 月 日
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联系电话
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所属社保基金中心
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申报理由
（在相应栏
目上打√）
| 放置宫内节育器
| | 输卵管结扎术
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取出宫内节育器
| | 输精管结扎术
| |
人流术（负压吸宫）
| | 输卵管复通术
| |
人流术（钳刮术）
| | 输精管复通术
| |
引产术
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| |
就医医院
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所带资料
（在相应栏
目上打√）
| 就医病历复印件
| | 医疗费发票
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诊 断 证 明
| | 医疗费用明细单
| |
计划生育服务证
| | 异地手术申请表
| |
其它证明
| | 批准复通术证明
| |
发生医疗费用
| 仟 佰 拾 元 角 分
| 仟
| 佰
| 拾
| 元
| 角
| 分
|
|
|
|
|
|
|
广州市医疗保险服务管理中心填写
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审
核
意
见
| 不予报销费用： 仟 佰 拾 元 角 分
| 仟
| 佰
| 拾
| 元
| 角
| 分
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|
|
|
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核准报销费用： 仟 佰 拾 元 角 分
| 仟
| 佰
| 拾
| 元
| 角
| 分
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说明：
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审核人签名
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盖章： 年 月 日
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领导意见：
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