附件2：
　　广州市生育保险异地计划生育手术申请表
　　NO：000000

个人电脑号			工作单位
姓　 名			手术种类
前往地点
异地手术原因
异地手术医院
参 保 单 位 意 见	盖章： 　　　　年　　月　　日		医 保 中 心 意 见	盖章： 　　　　年　 月　 日
异　地 手　术 　医　院	联系电话：　　　　　　 　 盖章：　　　　　　年　 月　 日

　　说明：
　　1．参保单位须在职工手术前填写本表并到广州市医疗保险服务管理中心（以下简称“医保中心”）办理申请手续；
　　2．参保职工在异地手术时，须由选择的异地手术医院盖章确认；

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