单位名称

（盖章）

辐射安全许可证号

单位详细地址

邮编

单位负责人

联系电话

设备名称

核素名称

出厂日期

出厂活度（Bq）

放射源编码

放射源标号

市级发改部门意见：

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　年　　　月　　 日

市级环境保护部门意见：

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）　　　年　　　月　　 日

省辐射环境管理站意见：

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　年　　月　　日