保险兼业代理机构名称

保险兼业代理业务许可证编号

营业地址

许可证颁发日期

前3年内本机构代理保险业务受到保险监管、工商、税务等部门的监督检查的情况说明

前3年内本机构履行保险代理合同的情况说明

前3年内办理保险业务人员培训情况说明

负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章