姓　　　名

性别

出生日期

照

片

（加盖推荐单位公章）

身份证号码

现工作单位

科（处）室

现从事专业

职务

职称

参加工作时间

年　 月

从事现专业时间

年　　 月

单位联系电话

传真

本人联系电话

家庭

手机

E-mail

单位通信地址（邮编）

（　　　　 ）

学历

年毕业于　　　　　　　　　　　　　　学校　　　　　　 专业

学士学位

年　月获　 学学士学位

获学士以上学位时间

年　月获　学　士学位

个

人

简

历

起止年月

在何地、何部门、任何职务（从大学开始填写）

专业水平

及特长

拟任何

组成员（此项由推荐单位填写）

推荐单位意见：

单位公章

单位负责人：　　　　　　 年　 月　 日

审核意见（市级单位由卫生局填写，院校附属医院由院校填写，院校及厅直单位不用填写）：

单位公章

单位负责人：　　　　　　 年　 月　 日

省卫生厅审批意见：

单位公章

单位负责人：　　　　　　 年　 月　 日