一、病例一般情况　

1.姓名：　　　　　　　　　　　　　家长姓名（若是儿童，请填写）： 　　　　　　

2.性别：　 （1）男　　 ⑵女　　　　 民族： 　

3.出生日期： 　　　　年　　月　　 日（如出生日期不详，则实足年龄：　　岁或　　月）

4.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（或家长身份证号码）

5.户　籍：　　省 　　市 　 县（区） 　　 乡（街道） 　　村（栋） 　 组（单元）　　号

6.现住址：　　省 　　市 　 县（区） 　　 乡（街道） 　　村（栋） 　 组（单元）　　号

7.学习或工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8.联系电话：（1）手机：　　　　 （2）家庭电话： 　　　　（3）其它联系人电话： 　　　　　

9.职业：⑴幼托儿童　⑵散居儿童　 ⑶学生　　⑷教师　　⑸保育保姆　 ⑹餐饮业

　⑺商业服务　⑻工人　　　 ⑼民工　　⑽农民　　⑾牧民　　　 ⑿渔（船）民　

⒀干部职员　⒁离退人员　 ⒂家务　　⒃待业　　⒄医疗机构工作人员　　⒅其他

二、中毒病例的发现/报告情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.病例的首次发现单位（具体到科室）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.1联系方式： （1）电话：　　　　　 （2）传真： 　　　　　 （3）E-mail： 　　　　　　　　　　　　　　　　　

1.2发现时间： 　　　　年　　月　　 日　　时　　分

2.首次报告单位： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.1接到报告单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.2报告方式： ⑴电话　 ⑵传真　 ⑶E-mail　 ⑷网络直报　⑸其它

2.3报告时间：　　　　年　　月　　 日　　时　　分

3.首次报告时，是否进行网络直报：　　　　　⑴是　　　　　　⑵否

3.1若进行网络直报，报告单位为： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.2报告时间：　　　　年　　月　　 日　　时　　分

三、 病例的中毒与救治情况

1.中毒日期：　　　　年　　月　　 日

2.中毒地点：⑴家中　　　 ⑵单位　　　⑶其他

3.中毒原因： ⑴燃煤取暖 ⑵炭火取暖 ⑶煤气热水器使用不当 ⑷人工煤气泄漏 ⑸汽车尾气

4.最后诊断：⑴确诊一氧化碳中毒 ⑵排除（其他疾病名　　　　　）

5.诊断单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 诊断日期：　　　　年　　月　　

6.病人救治方式：⑴ 脱离中毒现场　⑵给予氧气　⑶高压氧治疗　⑷糖皮质激素　⑸血管扩张剂　⑹对症相关支持治疗　⑺神经细胞营养药　⑻其它

7。转归：⑴痊愈　⑵死亡　⑶转院　⑷其它

7.1若痊愈：出院日期： 　　 年　 月　 日

7.2若死亡：死亡日期： 　　 年　 月　 日　死亡原因：　　　　

7.3若转院：转院日期： 　　 年　 月　 日　转往医院：　　　　

四、病例的临床表现

1.中毒症状（描述）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.一氧化碳中毒表现：　 ⑴乏力　①有 ②无　　　　　　　 ⑵头痛　 ①有 ②无　

⑶眩晕　①有 ②无　　　　　　　 ⑷恶心呕吐　①有 ②无　　　

⑸心悸　①有 ②无　　　　　　　 ⑹皮肤红肿　①有 ②无

⑺嗜睡　①有 ②无　　　　　　　 ⑻意识模糊　①有 ②无

⑼惊厥　①有 ②无　　　　　　　 ⑽全身痉挛　①有 ②无　

　　　　　　　　　　　⑾昏迷　①有 ②无　　　　　　　 ⑿瞳孔缩小　①有 ②无　

⒀呼吸衰竭　①有 ②无　　　　　 ⒁脑水肿　①有 ②无

⒂大小便失禁　①有 ②无　　　　 ⒃休克　 ①有 ②无

3.其它临床表现（描述）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4.血压：　　　　 /　　　　 mmHg　　　　　　　 脉搏：　　　　 次/分

4.实验室检查：

4.1 血常规：　　 年　 月　 日 结果：　　　　　　

4.2 脑电图： 　　 年　 月　 日 结果：　　　　　　

4.3 头部CT检查；　　 年　 月　 日 结果：　　　　　　

4.4 血清学检测