注：请在相应选项处划“〇”

　　附件2　　非职业性一氧化碳中毒事件相关信息报告卡

　　卡片编号： 　　　　　　　　　　　　　　　 首次报告　进程报告（　次）　 结案报告

　　填报单位（盖章）：_____________________　　填报日期：_______ 年___月___日
　　报告人：　　　　　　　　　　　　　　　　 　 联系电话：　　　　　　　　　　
　　事件分级： 1、Ⅰ级　2、Ⅱ级　3、Ⅲ级　4、Ⅳ 级
　　初步诊断时间：______年___月___日　　　　　订正诊断时间：______年___月___日
　　确认分级时间：______年___月___日　　　　　订正分级时间：______年___月___日
　　报告地区：　　　　　　　　省　　　　　　　　　市　　　　　　　 县（区）
　　发生地区：　　　　　　　 省　　　　　　　市　　　　　　　县（区）　　　　　 乡（镇）
　　详细地点：________________________________________________________
　　事件发生场所：1、学校　2、家庭　3、公共场所 4、办公场所 5、其它
　　事件信息来源：1、属地医疗机构 2、外地医疗机构 3、报纸 4、电视 5、特服号电话95120
　　6、互联网 7、市民电话报告 8、上门直接报告　9、本系统自动预警产生
　　10、广播　11、填报单位人员目睹 12、其它
　　事件信息来源详细：_____________________________________________________
　　事件波及的地域范围：________________________________________
　　新报告中毒人数：　　　　　 新报告死亡人数：　　　　　　 排除中毒人数：　　　　　
　　累计报告中毒人数：　　　　　 累计报告死亡人数：　　　　　　
　　事件发生时间：　　　　 年　　　　月　　　 日　　　　 时　　　　分
　　接到报告时间：　　　　 年　　　　月　　　 日　　　　 时　　　　分
　　首例病人中毒时间：　　　　 年　　　　月　　　 日　　　　 时　　　　分
　　末例病人中毒时间：　　　　 年　　　　月　　　 日　　　　 时　　　　分
　　主要症状：1、乏力 2、头痛 3、眩晕4、恶心呕吐5、意识模糊 6、昏迷7、休克8、其它

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