病人姓名：　　　　　　　　　　　　　　 儿童家长姓名： 　　　　　　　　

性别： 1、男　2、女

身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（或家长身份证号码）　

出生日期：　　　　年　　月　　 日（如出生日期不详，实足年龄：　　岁或　　月）

现住址：　　省 　　市 　 县（区） 　　 乡（街道） 　　村（栋） 　 组（单元）　　号

学习或工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　 其它联系人电话： 　　　　　　　　　　

职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师　5、保育保姆　6、餐饮业　7、商业服务

8、医务人员 9、工人民工 10农民 11、牧民 12、渔（船）民 13、干部职员 14、离退人员　

15、家务及待业　16、其他　

病人中毒时间：　　　　 年　　　　月　　　 日　　　　 时　　　　分

主要症状：1、乏力 2、头痛 3、眩晕4、恶心呕吐5、意识模糊 6、昏迷7、休克8、其它　

中毒程度分级：1、轻度　 2、中度　 3、重度

中毒发生因素：1、一氧化碳2、天然气3、液化气4、二氧化碳5、硫化氢

中毒发生原因：1、燃煤取暖　2、炭火取暖　3、煤气热水器使用不当　4、人工煤气泄漏

5、汽车尾气　6、其他

中毒发生场所：1、学校 2、家庭 3、公共场所4、办公场所5、其它

中毒信息来源：1、属地医疗机构 2、外地医疗机构 3、特服号电话95120　4、市民电话报告

5、其它

中毒信息来源详细：_______________________________________________________

病人救治措施：1、脱离中毒现场 2、氧气吸入　3、高压氧治疗　4、对症相关支持治疗

5、糖皮质激素 6、血管扩张剂　7、神经细胞营养药　8、其它

初步诊断单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断时间：______年___月___日　　　　　

订正诊断单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　订正诊断时间：______年___月___日　　

病人转归：1、痊愈　2、死亡、 3、其它　　　　　　转归时间：____　 年___ 月 　 日　

填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

报告人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　

报告地区：　　　　　　　　省　　　　　　　　　市　　　　　　　 县（区）

发生地区：　　　　　　　 省　　　　　　　市　　　　　　　县（区）　　　　　 乡（镇）

报告时间：　　　　 年　　　 月　　　日　　　　时　　　 分

备注：