单位名称

实验室地址

邮政编码

联系电话

法定代表人

（负责人）

实验室建设状况：

□新建 □改建 □扩建 □已建

上级主管单位

实验活动性质

□科研 □教学 □监测 □临床检验 □产业化活动 □其他

申请备案范围：

□一级实验室　实验室名称：

□二级实验室　实验室名称：

提供资料：

1、　□实验室所在法人单位法人证书复印件；

2、　□实验室人员名单、实验室人员资质证书复印件、实验室人员接受生物安全培训记录或考核合格证明；

3、　□实验室平面布局图；

4、　□实验室主要生物安全防护设备清单；

5、　□实验活动涉及的主要技术方法和项目范围；

6、□实验室涉及从事病原微生物实验活动的危害评估报告；

7、□实验室生物安全管理制度与标准操作规程（SOP）；

8、□实验室生物安全管理制度落实原始记录表格。

其他需要说明的问题：

　　　　　　　　病原微生物实验室生物安全责任承诺书

1、　我单位申请病原微生物实验室备案，愿意接受当地卫生行政部门监督管理；

2、　在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的全部材料是完整的、准确的、真实的、合法的。若有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果；

3、　在病原微生物实验室的实验活动中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关法律、法规、标准和要求；

4、　根据核准的内容从事病原微生物实验活动，不擅自改变病原微生物实验活动项目范围；

5、　实验室负责人严格执行操作人员培训上岗制度，确保实验室安全运行。

　　 法定代表人（负责人）签字：　　　　　实验室负责人签字：　　　　

实验室设立单位（公章）　　

　年　 月　 日