注：在是或否的相应栏内打“√”，不适用的栏内打“-”。
安全诚信公司申报表（背面）
（本页由上海海事局填写）
审核办评选意见
| 年 月 日
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局领导审批意见
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年 月 日
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安全诚信公司年度评价表（正面）
（本页由航运公司填写）
航运公司基本信息
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公司名称
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公司地址
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公司法人代表
| | 联系电话
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公司注册地点
| | 注册时间
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公司人数
| | 公司船舶数量
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公司DOC证书编号
| | DOC证书覆盖船种
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DOC证书取得时间
| | 上次审核时间
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年度评价情况
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序号
| 项 目
| 是
| 否
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1
| 安全管理体系符合证明是否失效。
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2
| 安全管理体系审核是否被实施过跟踪审核或附加审核。
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3
| 所管理船舶和船员是否发生过严重违反海事法律法规行为。
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4
| 所管理船舶是否发生重大安全和污染责任事故，以及一般事故（负主要责任）发生率是否超过10%。
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5
| 所管理船舶是否被列入最新“重点跟踪船舶”名单。
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6
| 所管理船舶是否发生滞留情况。
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公司诚信情况自我评价：
公司签章：
年 月 日
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