要求事项：1、本表填写考生应符合《宁夏地区保险代理从业人员资格考试政策照顾实施办法》中第十一条、第十二条的规定；2、本人及直系亲属身份证复印件、户口簿复印件、学历证书复印件及岗前培训证明附附在本表背面；3、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改； 4、报名编号前1-4位为机构统一代码，后5-10位为申请人员流水顺序号。
附件3：宁夏保险代理从业人员资格证书年审申请表
编号：□□□□--□□□□□□
姓名
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| 性别
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| 出生年月
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| 民族
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| 照片
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身份证号码
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户口所在地
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| 联系电话
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所属公司
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资格证书号码
| | 取得资格证书时间
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代理合同号码
| | 代理合同签订时间
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有关
事项
说明
| （一）因故意犯罪被判处刑罚 有（ ） 无（ ）
（二）因欺诈等不诚信行为受行政处罚 有（ ） 无（ ）
（三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者
有（ ） 无（ ）
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本人
申明
| 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。
申请人（签名）：
年 月 日
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保险公司
审核意见
| 经办人签字：（加盖公司印章）
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保监局
审核意见
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经办人签字：（加盖公司印章）
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