企业地址：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　联 系 人：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　填报日期：　　　　 年　　　　月　　　 日　






　　填表说明：
　　1、　填写要实事求是，不得弄虚作假；
　　2、　申请书一律用钢笔或签字笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可打印；
　　3、　企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
　　4、　产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
　　5、　年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
　　6、　申请书封面必须加盖企业公章；
　　7、　该表一式二份（企业公章复印无效）。

　　企业基本情况变化一览表

获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业生产场地地址
获证时法人代表		现法人代表
经济性质		现经济性质
获证时上级主管单位		现上级主管单位
获证时营业执照编号		现营业执照编号
获证时企业代码		现企业代码
获证时企业总人数		现企业总人数
获证时企业技术人员数		现企业技术人员数
获证时占地面积	米²	现占地面积	米²
获证时建筑面积	米²	现建筑面积	米²
获证时固定资产	万元	现固定资产	万元
获证时流动资金	万元	现流动资金	万元
年总产值	万元	年销售额	万元
年缴税金额	万元	年利润	万元

　　企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表

序号	姓　名	性别	年龄	职　务	职　称	文化程度	专业	工作岗位

　　主要生产设备、工装明细表

序号	名称	规格型号	数量	完好状态	使用场所	生产厂及国别	生产日期	购置日期

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