3、本申请表批发企业填报一式二份（省、市级药品监督管理局各一份），零售（零售连锁）企业各市、州局可视情况填报一至二份。
4、本申请表中表四的内容由市（州）药品监督管理局或县分局填写。
5、本申请表中表五的审批意见分别由省、市级（食品）药品监督管理局签注。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
企业名称
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| 建立日期
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注册地址
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| 邮政编码
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仓库地址
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| 电 话
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经济性质
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| 经营方式
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| 传 真
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法人代表
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| 技术职称
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| 执业资格
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企业负责人
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| 技术职称
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| 执业资格
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质量负责人
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| 技术职称
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| 执业资格
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质管机构
负责人
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| 技术职称
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| 执业资格
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经营范围
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上年销售额
（万元）
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| 许可证编号
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| 发证日期
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从业人员数
| 总数
| 其 中 药 学 技 术 人 员
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| 总数
| 执业 药师
| 从业 药师
| 驻店 药师
| 副主任药师
| 主管 药师
| 药师
| 药士
| 其它
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质量管理机构
| 总数
| 其 中 药 学 技 术 人 员
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总数
| 执业
药师
| 从业
药师
| 驻店药师
| 副主任 药师
| 主管
药师
| 药师
| 药士
| 其它
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