单位名称：　　　业主（或法人）姓名：

　　联系方式：　　　主导产品：　　地址：

　　1.固定资产总值（单位：元）：

　　A. 5000以下； B. 5000－1万； C. 1万－5万； D. 5万以上

　　2.生产经营面积（单位：平方米）：

　　A. 10以下； B. 10－50； C. 50－100； D. 100以上

　　3.2006年销售额（单位：元）：

　　A. 5000以下； B. 5000－1万； C. 1万－5万； D. 5万以上

　　4.从业人员数量：

　　A. 1－2人； B. 3－5人； C. 6－8人； D. 9－10人

　　5.从业人员是否有健康许可证（过期视为无健康许可证）？

　　A. 是 B. 否 C. 部分人员有

　　6.是否有卫生许可证（过期视为无卫生许可证）？

　　A. 是 B. 否

　　7.是否存在超卫生许可范围经营行为？

　　A. 是 B. 否

　　8.是否有营业执照（过期视为无营业执照）？

　　A. 是 B. 否

　　9.是否存在超营业许可范围经营行为？

　　A. 是 B. 否

　　10.是否有生产许可证（过期视为无生产许可证）？

　　A. 是 B. 否

　　11.是否存在超生产许可范围生产行为？

　　A. 是 B. 否

　　12.生产执行标准： A. 国家标准；B. 行业标准； C. 企业标准； D. 无标准

　　13.是否使用食品添加剂？

　　A. 是 B. 否

　　14.食品添加剂种类：

　　A. 着色； B. 防腐； C. 调味； D. 其他

　　15.食品加工原材料是否登记来源？

　　A. 是 B. 否 C.部分登记

　　16.是否有产品检验设备？

　　A. 是 B. 否 C.其他（ ）

　　17.产品检验方式：

　　A. 自检； B. 部分自检； C. 委托检验； D. 不检验

　　18.产品销售渠道：

　　A. 商场超市；B. 食杂店； C. 集贸市场； D. 自销

　　19.产品销售区域：

　　A. 农村； B. 城镇； C. 城乡结合部； D. 其他

　　20.是否建立食品安全管理制度？

　　A. 是 B. 否 C.制度不完善

　　21.生产状况：

　　A. 全年生产；B. 季节性生产

　　22.附近环境是否有猪圈、厕所、垃圾堆等污染源？

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