注：特药管理类型是印签卡的使用单位应将本单位公章、负责人印章、负责医生印章、负责药剂人员印章、采购员照片的电子扫描件发送到teyao2007@yahoo.com.cn电子信箱里，单位名称一定要填写清楚、准确。
省食品药品监督管理局地址：兰州市广场南路13号统办三号楼
联系人：谢国栋 李兰香
联系电话：0931-2132828 2132834
传真：0931-2132838
使用单位盖章
年 月 日
附件：2、特殊药品定点使用单位（非医疗机构）回执
使用单位名称
| 法定代表人
| 负责人
| 采购员
| 联系电话
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地 址
| 组织机构代码
| 所属市、县
| 邮政编码
| 联系人
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参加特药系统培训人员姓名
| 职 务
| 办公电话
| 手 机
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1、
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2、
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使用单位特药管理类型
| □生产非管制药品□生产非药品□用于实验、教学
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请在表格中的□内打“√”
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使用的计划特殊药品原料药信息（可另附表）
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原料药名称
| 商品名称
| 药品分类
| 规 格
| 剂 型
| 剂量单位
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