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甘肃省卫生厅
甘肃省公安厅
二○○七年十月二十六日
附件：1、特殊药品使用单位（医疗机构）回执
使用单位名称
| 法定代表人
| 负责人
| 采购员
| 联系电话
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| 地 址
| 组织机构代码
| 所属市、县
| 邮政编码
| 联系人
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| 参加特药系统培训人员姓名
| 职 务
| 办公电话
| 手 机
| 1、
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| 2、
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| 使用单位特药管理类型
| □印签卡 □二类精神
| 请在表格中的□内打“√”，如选择印签卡类型的请填写下表。
| 负责药剂人员
| 毕业学校
| 毕业年限
| 现职称
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| 负责医生
| 采购员身份证
| 病床数
| 日门诊量
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| 使用的计划特殊药品信息（可另附表）
| 药品名称
| 管理类别
| 规 格
| 剂量单位
| 全年总计划量
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