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申　　请　 单　 位　 情　 况

否

是

01.是否持有从事经营活动所在地工商管理部门颁发的有效的营业执照　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

02.装箱单位是否持有所在地相关部门签发的相关危险货物安全生产许可证　　　　　　　　　　　　　　　　　　

03..装箱单位是否持有所在地消防部门签发的消防证书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

04.申请单位与装箱单位是否为同一单位：是　 否　如否，是否有签定相关协议或合同　　　　　　　　　　

05.是否制定和实施有效的危险货物装箱作业内部工作程序和制度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

06.其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　

单位所属装箱员持证情况（注：可另附页）

序号

姓名

证书号码

发证机关

序号

姓名

证书号码

发证机关

安全诚信承诺：

声明：兹声明我单位上述情况填报真实，内容正确无误。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

海事管理机构意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 海事管理机构（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

备注（变更情况）：