纳税人名称：

计算机代码：

税务登记证号：

联系电话：

联系人：

税控装置品牌：

税控装置型号：□外挂税控器 □税控发票机

税控装置号：

税控装置状态：

□　　 A：尚未初始化，未购票　　　　　　　　　　□D：已初始化，已购票但未开票

□　　 B：尚未初始化，已购票　　　　　　　　　　□E：已初始化，已开票

□ C：已初始化，未购票

变更类型：

□ 名称　　　　　□ 税务登记证号　　　　　　□改变税务登记机关　　　　　　　　　

原信息

变更后

经办人签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业公章：

年　月　 日

以上部分由纳税人填写

税务机关意见：

签字：　　　

税务机关盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日