备注：1、将学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件依次附后。
2、质管技术人员为1人以上的，可依次向下填写。
3、照片为1寸免冠彩色照片。
4、经营方式在□内打√
5、此表为打印填写。
企业设施设备情况表-3
填报单位：
（盖章） 填报日期： 年 月 日
经
营
场
所
| 经营场所
总面积
| 营业用房面积
| 办公用房面积
| 辅助用房面积
|
|
|
|
|
仓
储
状
况
| 仓库总
面积
| 常温库面积
| 阴凉库面积
| 冷藏库
面积
| 验收养护面积
|
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设施设备情况
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序号
| 名称
| 规格型号
| 数量
| 用途
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附表4：
医疗器械经营许可证现场检查记录表
项目
| 检查记录
| 项目
| 检查记录
|
1.1
| | 2.5
| |
1.2
| | 2.6
| |
1.3
| | 2.7
| |
1.4
| | 2.8
| |
1.5
| | 2.9
| |
1.6
| | 3.1
| |
1.7
| | 3.2
| |
1.8
| | 3.3
| |
1.9
| | 3.4
| |
1.10
| | 3.5
| |
1.11
| | 3.6
| |
1.12
| | 3.7
| |
2.1
| | 3.8
| |
2.2
| | 3.9
| |
2.3
| | 3.10
| |
2.4
| | | |
检查人员签名
| 组员：
| 企业意见
| 负责人：
年 月 日
|
组长：
年 月 日
|
