医疗机构名称： 评分日期： 年 月 日
| 检查项目及内容 | 分值 | 评分标准 | 检查情况及扣分记录 | 得分 |
| 住院 | 分解住院、轻病挂床住院、冒名顶替住院（要求：违规率为0） | 30 | 每例违规扣2分 | | |
| 不合理检查、用药、治疗、收费（要求：违规率为0） | 20 | 每例违规扣1分 | | |
| 未按医保协议结算（要求：违规率为0） | 20 | 每例违规扣1分 | | |
| 门诊 | 处方及社会保障卡使用情况 | 10 | 每例大处方扣1分；用社保卡支付保健品每例扣3分 | | |
| 投诉、报销发现的违规及其它违规行为 | 10 | 核实每例扣1分 | | |
| 配合医保工作 | 1、是否按时报送资料、准备病历；2、是否准时参加会议；3、是否对投诉或检查问题及时调查、核实、处理。 | 10 | 每例违规扣1分 | | |
| 总得分： |
备注：①总分为100分，各项分值扣完为止；②总得分折算后计入年度考核评分（日常检查占年度考核成绩50%）。
附件3：
珠海市医疗保险政策知识题库
1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？
答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
2、哪些人属于门诊统筹的保障对象？
答：本市社会基本医疗保险参保人。具体有：（1）职工医疗保险参保人。（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。（3）未成年人医疗保险参保人。（4）城乡居民基本医疗保险参保人。
