附件2：
编号：__________
高等学校青年骨干教师
国内访问学者推荐表
姓名_______性别____出生年月______民族____
学历_________学位_______专业技术职务______
推荐学校及院系____________________________
邮编及通讯地址____________________________
家庭电话______________手机________________
E-mail____________________________________
访问时间_____年___月至_____年___月（一学年）
申请志愿
| 访问学校
| 访问专业
| 指导教师
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志愿一
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志愿二
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志愿三
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教育部高等学校师资培训交流武汉中心制
最高学历/学位
| 毕业/获得学位学校
| 毕业/获得
学位时间
| 一
寸
照
片
（贴照片）
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毕业/获得学位的学科专业
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学
习
工
作
简
历
| 起止年月
| 学习、工作单位（任何职）
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懂何种外语、达到何种程度
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从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实验，编写教材等）
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科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、发表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页）
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访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤）
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本专业教授或相当专业技术职务专家推荐意见（包括：对申请人教学科研能力的评价；对申请人学术发展潜力的评估等）
| 推荐人任职单位
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推荐人签名
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年 月 日
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申请人所在学院/系推荐意见（包括：该申请人是否为青年骨干教师和学院/系重点培养对象；学院/系是否同意派出等）
学院/系公章
| 系主任签名
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分管院长签名
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年 月 日
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推荐学校师资管理部门推荐意见（包括：是否已将该申请人作为学术带头人或学术骨干的重点培养对象；是否同意派出；如果该申请人被录取，学校是否与其签订研修协议）
部门公章
| 职能部门
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负责人签名
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年 月 日
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省级教育行政部门意见（是否同意派出）（教育部直属高校不需要签）
部门公章
| 负责人签名
年 月 日
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接受学校导师意见（是否同意接受）
| 导师签名：
年 月 日
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接受学校管理部门意见（是否同意接受）
部门公章
| 负责人签名：
年 月 日
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