被鉴定人

姓名

性别

出生年月

照片

身份证号码

是否参加工伤保险

通讯地址

工伤认定部位

工伤认定书编号

临床诊断

用人单位

单位名称

联系人

联系电话

传真

通讯地址

本人申请

理由

（章）

　　　　　　　 年　　月　　日

医疗卫生

专家组

意见

签 字

　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

劳动能力

鉴定委员会

意见

根据国家和省有关规定，经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定，现确认宜配置：

（章）

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日