加油船名称

联 系 人

电话

船舶所有人

船舶所有人

办公地址

　 邮　 编

法定代表人

水域类型

内河/海域

所在行政区域

　　　　　　　 市　　县（区、市）

经济类型

中石化/中油/社会/外资

经营品种

柴油

船舶法定

证书号码

发证

单位

船员

　 人

零售批准证书发放日期

20　 年 月 日

零售证书号码

加油船状况

总吨

净吨

载重吨

加油设施

名称

型号规格

数量

总储油

能力（m³）

匹

台

以上有关内容与原确认的（是/否）一致（不一致的应另附说明）。

实地核实审核人：

　　　负责人：　　　　　　　　　　　县级成品油流通行政主管部门

20　　年　月　日

企业名称

法定代表人

（负责人）

通讯地址

邮政编码

证书登记

地　　址

经营类型

批发/仓储/专项用户

所在行政区域

经济类型

中石化全资/中油全资/中石化控股/ 中油控股/社会 /外资

联系人

电 话

经营形式

中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其它

批准证书

号　　码

批准证书

发放日期

工商营业

执照号码

营业执照

发放日期

经　营

范　围

注册资金

（万元）

进油渠道

从业人数

其中专业技术人员人数

油库名称

油库库址

油库占地

面积（m²）

建库日期

油罐总容量　　万m³，其中：

汽油罐

柴油罐

煤油罐

个数

油罐

类型

总容量

万m³

个数

油罐

类型

总容量

万m³

个数

油罐

类型

总容量

m³

配套设施

码头

总吨位　　 吨

铁路专用线（米）

发油鹤位（个）

共　个

油罐汽车（辆）

油轮（艘）

油轮载重吨位（吨）

以上有关内容与原确认的（是/否）一致（不一致的应另附说明）。

项目竣工实地核实审核人：

负责人：　　　　　　　　　

（单位盖章）

20　年　月　日