注：①地址应写明市（县）、区（村）、街道名、门牌号和（国、省、县）道××线××公里＋××米处。
②如占用规划指标，设区市成品油流通行政主管部门在意见栏中给予说明。
③本表一式4份，申报人1份，省、设区市、县（区）成品油流通行政主管部门各1份。
附表5
新设水上加油船符合规划确认申报表
申报人盖章 申报时间： 年 月 日
加油船名称
| 联系电话
| 船 舶
所有人
| 法定代表人
| 总吨
| 净吨
| 载重吨
| 柴油储油
能力（m³）
| 加油设施
|
名称
| 规格
| 数量
|
| |
| | | | | | | | | |
设区市成品油流通行政主管部门意见
| 符合规划情况：
经办人： 负责人： 盖 章：
年 月 日
|
省经贸委确认意见
|
经办人： 负责人： 盖 章：
年 月 日
|
注：本表一式4份，省、设区市、县成品油流通行政主管部门各1份，申请人1份。
附表6
成品油零售企业情况登记表
填报单位（盖章）： 填报日期：20 年 月 日
持证企业名称
| | 是否管理性公司
| | 法定代表人
|
|
证书登记地址
| | 邮政编码
|
|
经济类型
| 中石化全资/中石化控股/中油全资/中油控股/社会/外资
| 批准建站时间
| 20 年 月 日
|
经营形式
| 中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其它
| 联系人
|
| 联系电话
|
|
详细地址：国（省、县）道 线 公里＋ 米/或 区（镇） 街道 号/或 镇（区） 村 旁（边）
|
所在行政区： 市 县（区、市） 乡（镇、街） 村
| 是否城区
| 是/否
|
零售批准证书
发 放 日 期
| 20 年 月 日
| 证书号码
|
| 经营品种
| 汽/柴/煤
| 加油站等级
| 级
|
工商登记
注册日期
| 20 年 月 日
| 注册资金
（万元）
|
| 从业人员人数
|
| 其中专业技术人员人数
|
|
中方股东
名 称
|
| 外方股东名称
|
| 中方股权
比 例
| %
| 批准经营
年限
|
|
加油站占地
面积（m2）
| | 建筑面积（m2）
| | 加油棚投影
面积（m2）
| | 加油车道数量
| 条道
|
设备情况
| 汽油
| 总储油能力m3
| | 油罐（m3×个）
| | 加油机（台）
| | 加油枪（支）
|
|
柴油
| 总储油能力m3
| | 油罐（m3×个）
| | 加油机（台）
| | 加油枪（支）
| |
煤油
| 总储油能力m3
| | 油罐（m3×个）
| | 加油机（台）
| | 加油枪（支）
| |
如属油品配送企业请填下列内容
| 自有油库 立方米；租用油库 立方米
| 岸基加油点加油设施
| 总储油能力
| 名 称
| 型号规格
| 数量
|
自有送油车 吨位、 辆；租用送油车 吨位、 辆
| m3
|
| 匹
| 台
|
以上有关内容与原确认的（是/否）一致（不一致的应另附说明）。审核人： 负责人： 县级成品油流通行政主管部门盖章 20 年 月 日
|
