定点医疗机构提供的超出收费标准的医疗费用，以及未经市卫生局、物价局、财政局审批及市社会保险管理局认可的新技术、新项目、新药品发生的医药费用，社会保险部门不予支付。
第三十五条 医务人员必须严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗常规及各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行特殊检查、特殊治疗或转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用药时，须向参保人说明并征得其收面同意。否则，由此发生的医疗费用社会保险部门和参保人不予支付。
第三十六条 市卫生行政部门要积极会同有关部门对医疗机构业务收入实行总量控制、结构调整，逐步提高医疗服务的技术含量，降低药品收入的比重，合理控制医药费用水平，实行医药分开核算、分别管理。
第三十七条 参保人患疾病时，凭“东莞市社会保险卡”及本人身份证在我市定点医疗机构就医，在定点零售药店购药。
第三十八条 参保人发生的普通门诊医疗费用，按实际发生额由本人持“东莞市社会保险卡”与定点医、药机构结算。
在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按实际发生额记帐后，再由社会保险部门按定额方式与医疗机构定期结算。定额结算标准由市社会保险管理局会同有关部门核定。
经批准在市外医疗机构住院或特定门诊发生的基本医疗费用，先由参保人垫付，再由社会保险部门审核并按规定支付。
转院转诊发生的基本医疗费按照“逐级转诊、费用分担”的原则由社会保险部门与定点医疗机构进行结算。
因急诊、探亲、出差、外地定居及符合规定的市外转诊等发生的住院基本医疗费用，凭当地公立医院的诊断证明、收费收据、收费清单及有关诊疗资料到社会保险部门审核并按规定支付。
第六章 监督管理
第三十九条 社会保险部门有权核查用人单位的职工名册和工资发放表、财务会计帐目等有关资料，以及执行基本医疗保险有关政策规定的情况；有权审核定点医疗机构与参保人医疗费用有关的全部诊治资料及帐目清单；有权核查参保人基本医疗保险个人帐户有关情况。各有关单位和个人应当予以配合。
