甲方签字盖章：甘肃省新型农村合作医疗管理办公室（代章） 签字： 年 月 日
乙方签字盖章：
签字： 年 月 日
附件二
甘肃省新农合三级定点医疗机构申报审批表
年 月 日
申报机构名称
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申报机构代码
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法定代表人或负责人
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床位 张
| 设备 台/件
| 人员 人
| 房屋 m2
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申报
材料
| （1）书面申请报告；（2）《医疗机构执业许可证》（副本及复印件）；（3）医院等级评审批准文件；（4）主要部门、科室设置；（5）诊疗项目目；（6）上一年度住院收支情况财务决算报表等文件。
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申请意见
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年 月 日（章）
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考核
评审
结果
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年 月 日（章）
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审批意见
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年 月 日（章）
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