籍贯： 省 职称： 工作单位：
从事专业： 学历： 进修专业：
进修单位： 进修时间： 填表日期： 年 月 日
1. 您参加本项目的方式
2.您是否愿意参加本次项目？
1.非常不愿意
| 2.不愿意
| 3.一般
| 4.比较愿意
| 5.很愿意
|
3．安排的导师职称是什么？
4.带教导师的学历是什么？
1.高中以下
| 2.中专和高中
| 3.大专
| 4.本科
| 5.硕士及以上
|
5.带教导师的年龄是什么？
1.＜＝40岁
| 2.40＜且＜＝50岁
| 3. 50＜且＜＝60岁
| 4. 60岁以上
|
6.培训内容包括什么？（可多选）
1.理论知识
| 2.专业技术
| 3.实践操作
| 4.思想培养
| 5.其他
|
7.理论知识的培训时间是多少？
1.没有
| 2.＜1个月
| 3.1-3个月
| 4.3个月以上半年以下
| 5.半年以上
|
8.理论课包括哪些？（可多选）
1.没有
| 2.内、外、妇、儿、传
| 3.流行病与卫生统计
| 4.劳动卫生与环境卫生
| 5.卫生法学
| 6.计算机和英语
|
9.见习时间是多少？
1.没有
| 2.＜1个月
| 3. 1-3个月
| 4. 3个月以上半年以下
| 5.半年以上
|
10. 实践操作时间是多少？
1.没有
| 2.＜1个月
| 3. 1-3个月
| 4. 3个月以上半年以下
| 5.半年以上
|
11. 带教资料主要包括什么？. （可多选）
12此项目对您的帮助如何？
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