附录3：
介绍语
尊敬的住户您好！
我是统计局城调队的访问员（出示证件），为了实现全面建设小康社会的目标，为政府部门提供可靠的决策依据，国家统计局正在全国开展城镇居民基本情况调查，希望能够得到您的支持与配合。
根据《中华人民共和国统计法》第十五条“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄漏”的规定，我们对您提供的所有资料严格保密，希望您不必有任何顾虑。
谢谢您的合作！
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2004年城镇居民基本情况调查问卷
表 号： W 5 0 1 表
制表机关： 国 家 统 计 局
样本编码： 文 号： 国统字[2004]19号
省编码
| 市区/县编码
| 社区/居委编码
| 调查住宅编码
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样本地址：
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访问员姓名：______________________ 督导员姓名：______________________
访问日期：
_ _年___月___日
开始时间：____时____分 结束时间：____时____分
被访者姓名：_________________________ 电 话____________________
访问结果： □成功 □访户拒绝 □家中无人 □无人居住 □非住户
对于
访户拒绝或者
家中无人的访问，是否由居委会或他人代答？
□是 （尽可能回答问卷中A、B部分问题）
□否 （停止访问）
样本编码尾数是3，6，9的调查户，请答问卷中所有问题，即A-H部分；其余调查户只需答A-D，H部分问题。
A. 住房情况
01您家的家庭人口数 A01________
其中：常住人口数（一年累计居住时间超过6个月） A01a________
02户主户籍状况 A02________
（1）本地非农业户 （2）本地农业户 （3）外地非农业户
（4） 省内农业户 （5）省（直辖市）外农业户口
03您家本处住房的建筑面积有多少平方米？ A03________
本处住房的建筑时间是哪年（年份填写4位）？ A03a________
04 本处住房的建筑类型 A04________
（1）平房 （2）简易楼房 （3）单元房 （4）单栋配套房
05本处住房的产权 A05________
（1）租赁公房 （2）租赁私房 （3）自建房 （4）原有私房
（5）商品房 （6）经济适用房 （7）房改房 （8）其他（请注明______）
06住房管理情况 A06________
（1）规范的社区物业管理 （2）单位管理 （3）房管部门管理 （4）无管理
07本处住房的厕所类型
（1）公共厕所 （2）蹲式冲水 （3）坐式抽水马桶 （4）其他 A07_________
08 本处住房厨房使用主要燃料类型 A08_________
（1）电 （2）管道燃气 （3）液化石油气 （4）煤 （5）其他
09 本处住房主要取暖方式 A09________
（1）无需取暖设备 （2）暖气设备 （3）空调设备 （4）电暖设备
（5）其他
10 本处住房浴室类型
（1）整体浴室 （2）淋浴/浴缸 （3）其他 A10________
11 您家除了本处住房以外还有几套住房？ A11________
12本住宅中除您家之外还有几家住户？ A12________
B. 耐用品拥有情况
01目前您家拥有几辆小汽车？ B1________
其中：经营用几辆？ B1a_______
家用几辆？ B1b________
02目前您家拥有几台电脑？ B2________
03 您家购买第一台电脑的时间是哪年（年份填写4位）？ B3________
请将您家所有成员情况填入下表，应与前面家庭人口数保持一致。
C． 住户成员基本情况
家庭成员代号
| 与户主关系
| 性别
| 年龄
（填
周岁）
| 身体
情况
| 受教育
程度
（6岁以上填答）
| 就业情况
| 5月份工作及收入情况
（未工作者不必回答）
| 5月份非劳动收入情况
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C01
| C02 | C03
| C04
| C05
| C06
| C07 | C08
| C09
| C10
| C11
| C12
| C13
| C14
| C15 |
| 1户主 2配偶 3子女
4孙子女 5父母
6其他
| 1男
2女
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| 1 健康
2 残疾
3其他
| 1文盲/
半文盲
2小学
3初中
4高中
5中专
6大专
7大学本科
8硕士
9博士
| 5月份是否从事过有报酬的工作
1是
2 否
| 就业单位类别
1 行政机关
2 事业单位
3 国有企业
4 集体企业
5 股份制企业
6 私营企业
7 三资企业
8 个体户
9 其他
| 就业部门类别
（代码参见指标解释）
| 职业类别
1 单位或部门负责人
2 高级专业人员
3 中初级专业人员
4 一般管理人员及办事人员
5工人
6其他
| 月总
收入
（元）
| 类别：
1离退休人员
2家务劳动者
3下岗职工
4内退人员
5失业人员
6在校学生
7其他人员
| 月领取的离退休金（元）
| 月领取的下岗津贴或失业保险金（元）
| 月其他非劳动收入（元）
（包括：社会救济收入、赔偿收入、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、财产收入等）
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#1
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#2
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#3
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#4
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#5
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#6
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#7
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