四、强化医保基金监管
（九）完善基金收支运行管理制度。要按年度编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、参保人员收入水平、覆盖面、筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑参保人员年龄结构、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。要建立医保基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为风险预警监测的关键指标，加强对医保基金运行情况分析。剔除一次性预缴医保费外，统筹地区职工医保统筹基金累计结余原则上控制在6－9个月平均支付水平。累计结余超过15个月的，为结余过多状态，低于3个月的，为结余不足状态。居民医保的当年基金结余率超过15％或累计结余超过4个月平均支付水平的为过多状态。连续2年统筹基金累计结余处于过多状态的统筹地区，要在加强费用监管的基础上，通过完善政策、提高待遇水平等途径，控制基金累计结余率。同时，要重视统筹基金当期收不抵支的现象，通过查找原因、改革结算方式、调整待遇政策、强化支出管理等办法，控制费用支出增长，确保基金收支平衡。
（十）加强基金监管。完善医保经办机构内控制度，合理设置部门岗位及其职责权限，形成部门、岗位和业务相互制衡与监督的内控机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的约束机制。建立医疗保险欺诈防范机制，防范并及时查处骗保等欺诈行为。加强医疗保险支付稽核，探索多部门联合方式，有效查处欺诈冒领医疗保险待遇行为。建立社会监督机制和基金运行情况披露制度，接受社会各界监督。
五、提高医疗保障管理服务水平
（十一）完善医保基金支付方式。探索总额预付、定额付费等多种付费方式相结合的综合付费方式，促进医疗服务机构加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，促进基本药物的优先选择和合理使用。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品及特殊医用耗材供应商的谈判机制，合理确定药品、医疗服务和特殊医用材料的结算价格和付费方式，加强医用特殊耗材及植（介）入类医疗器械使用环节的控制和管理，发挥医疗保障对医疗服务、药品和特殊医用耗材费用的制约作用。
（十二）提高定点医疗服务利用效率。加强定点医疗服务管理，将符合条件的社会力量举办的医疗机构纳入定点范围，全面推行定点医疗机构、定点药店信用等级评定制度，实行分类管理。完善医药费用信息公开制度，促进定点医疗机构、定点零售药店规范服务、合理收费。健全就医导向机制，引导一般诊疗下沉到基层，充分利用社区卫生服务资源，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。加强对定点医疗机构的协议管理，完善对定点医疗机构考核评价体系，充分利用卫生和医药行业管理标准，与医疗保险管理办法相结合，促进医药服务质量提高。
