第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定，严格执行基本医疗保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。
第四十三条 市医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，严格履行各自的责任、权利和义务，规范医疗服务行为：
（一）人证相符就医购药，严格住院标准，不得空挂床、分解住院；
（二）严格医疗保险药品及诊疗项目分类结算规定，不得将不属于医疗保险基金结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付；
（三）严格执行病历、处方管理规定，不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料；
（四）就医购药通过社保卡刷卡结算，应提供规范、正常的医疗保障服务，不得为非定点单位提供医疗保险划卡结算，违规收集留存社会保障卡，虚记医疗费用；
（五）药品购销存票据资料相符，不得提供虚假票据、资料，以药易物、以药易药，以非法手段返利促销；
（六）合理使用医疗保险基金，不得骗取、套取医疗保险基金。
第四十四条 市劳动保障行政部门应按省有关规定制定医疗保险诚信服务信用等级管理办法，明确各级定点单位使用相应范围的医疗保险基金。
市医疗保险经办机构应根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等，对定点单位实行升降级的动态等级管理，进行年度考核。同时为定点医疗机构、定点零售药店提供高效、便捷的服务。
第四十五条 市医疗保险经办机构和定点单位根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终考核的原则结付基本医疗费用。
定点医疗机构和定点零售药店管理办法、考核办法、费用结算办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
第四十六条 工作或居住在异地6个月以上的参保人员，应在当地选择1-4所具有医疗保险定点资格的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构）和一所定点零售药店，报市医疗保险经办机构备案后作为定点医疗和购药单位；探亲或因公出差患病急诊时，应在附近一级及一级以上定点医疗机构就诊。
第四十七条 因病情需要转市外三级或上一级专科医疗机构就诊，应由本市经治的三级或专科定点医疗机构提出意见，报市医疗保险经办机构核准后办理转院手续（危急病人可先转院，并在转院后15日内补办手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%，每次转外就诊，个人负担不足1000元的按1000元计算，然后由市医疗保险经办机构按规定审核支付。
