申报单位名称

地址

邮政编码

电话

传真

设施情况

PC机配置

台数：　 型号：　　　　　　 CPU：　　　　 内存：　　　 硬盘：　　　　

服务器配置

台数：　 型号：　　　　　　 CPU：　　　　 内存：　　　 硬盘：　　　　

交换机配置

型号：　　　　　　　 100/10M端口总数：　　

Internet连接

方式：□拨号　□专线　

速率：□＜2M □2M-10M □≥10M　

ISP：　　　　　

其他设施

人员情况

类别

姓名

职称　　电话（办）　 手机

Email

考核负责人

考核技术人员

考核技术人员

审核意见

申报单位意见：

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日期：　　年　月　日

区、县教师进修学校意见：

盖章

日期：　　年　月　日

考核中心意见：

盖章

日期：　　年　月　日