单位名称

法定代表人

单位地址

联系电话

许可类别

许可范围

证书编号

有效期限

监 督 检 查 情 况

序号

检查项目

检查方式

检查结果

备注

1

是否存在无证制造、安装改造维修

核对制造许可证、鉴定评审报告

2

是否存在超范围制造、安装改造维修

核对制造许可证、鉴定评审报告

3

是否存在出借许可证

核对制造许可证、鉴定评审报告

4

许可资源是否发生变化

核对制造许可证、鉴定评审报告

5

设备是否按规定进行了型式试验

核对型式试验备案公告、型式试验合格证或报告

6

设备品种（型式）是否符合使用场所和环境要求

核对型式试验备案公告、型式试验合格证或报告

7

产品是否按规定进行了制造监督检验

抽查制造监督检验证明书

8

是否按规定要求进行了安装改造维修告知

抽查安装改造维修告知材料

9

告知书内容是否符合规定要求

抽查安装改造维修告知材料

10

质量体系运转是否正常

抽查制造技术档案

11

出厂产品是否附有安全技术规范要求的设计文件、监督检验证明（规范有要求的），产品质量合格证明、安装及使用维修说明书等文件

抽查起重机械出厂文件

被检查单位负责人（签名）：

日 期

年　　月　　日

检查人员（签名）：

日 期　　　　　　　　　

年　　月　　日