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广州市卫生局关于印发广州市婚前保健工作指引的通知


  附件3:广州市婚前医学检查转诊及追踪随访登记本

婚检编号

婚检日期

姓名

年龄

联系地址

联系电话

婚检结果

婚育指导

意见

处理类型

随访经过及结果

备注

转诊医院

随访

第一次随访

第二次随访

检查日期

检查结果

医师签名

检查日期

检查结果

医师签名

 

 

男方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

女方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

男方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

女方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

男方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

女方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

男方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

女方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

男方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

女方

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页
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