婚检医师签名：
主检医师签名：
检 验 报 告 单 粘 贴 处
附件1－2女性婚前医学检查表
编号：
对方编号：
姓名：
出生：
年
月
日
职业：
文化程度：
民族：
国籍：
出生地：
籍贯：父
母
户口所在地属：
省
市
区（县）
街道（乡）
身份证或护照号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住址：
邮政编码：
工作单位：
联系电话：
对方姓名：
填写日期：
年
月
日
……………………以 下 由 医 护 人 员 填 写…………………
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检查日期：
年
月
日
血缘关系： 无 表 堂 其他：
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 麻风病 癫痫 甲亢 先天疾患：
手术史： 无 有
其他：
现病史： 无 有
既往婚育史：无 有（丧偶，离异）足月产
次 早产
次 流产
次 子、女
人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 血友病 先天性智力低下
先天性心脏病 糖尿病 其他
患者与本人关系
家庭近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）
受检人或 陈述人签名：
医师签名
体 格 检 查
身高：
cm 体重：
Kg 血压：
/
mmHg
精神状态：正常 异常
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）
特殊面容：无 有
特殊体态： 无 有
皮肤毛发： 正常 异常
浅表淋巴结：
五官：视力： 左
右
辨色力：正常 异常
听力： 左：正常 减退 失聪 右：正常 减退 失聪
颈部：甲状腺：正常 异常
其他
胸部：胸廓： 正常 异常
肺：正常 异常
心： 心率
次/分 心律
杂音： 无 有
腹部：肝： 未触及 可触及
脾：未触及 可触及
四肢：正常 异常：肌萎缩 麻痹 痉挛 震颤
脊柱：正常 异常
其它
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常 稀少 无
乳房： 正常 异常
生殖器：肛查（常规）：外阴
分泌物
子宫
附件
阴道检查（必要时）：外阴
阴道
宫颈
子宫
附件
其它
同意阴道检查，受检者签字：
检查医师签名：
实验室及特殊检查（检验报告附后）
血常规：Hb
： g/L RBC
： ×10
12/L WBC
： ×10
9/L MCV：
fl
