注：1、本凭证基础信息部分内容由企业填写，购进数量以下部分内容由省局填写。省局存档一份，购进企业留存一份、交销售企业一份、交当地公安机关一份。
2、填写购进数量时，必须使用大写数字，要紧靠右侧。单位为：片或支。
3、购进时必须使用原件，复印件、传真件无效。
4、购销凭证有效期为三个月。
5、销售企业收存此凭证，留存三年备案。
第四联 当地公安机关留存
附件二
企业购买麻黄素单方制剂申请表
单位：支
企业名称（盖章）
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法定代表人
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企业经办人
| | 联系电话
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前年结转数量
| 万 仟 佰 拾 支
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上年批准数量
| 万 仟 佰 拾 支
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实际购买数量
| 万 仟 佰 拾 支
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实际销售数量
| 万 仟 佰 拾 支
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上年末库存数量
| 万 仟 佰 拾 支
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本年度已批准数量
| 万 仟 佰 拾 支
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目前库存数量
| 万 仟 佰 拾 支
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本次申请数量
| 万 仟 佰 拾支
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市局审核数量
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万 仟 佰 拾支
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市局
经办人
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市食品药品监督管理局
（盖章）
年 月 日
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市局
负责人
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