注：1、本凭证基础信息部分内容由企业填写，购进数量以下部分内容由省局填写。省局存档一份，购进企业留存一份、交销售企业一份、交当地公安机关一份。
2、填写购进数量时，必须使用大写数字，要紧靠右侧。单位为：片或支。
3、购进时必须使用原件，复印件、传真件无效。
4、购销凭证有效期为三个月。
5、销售企业收存此凭证，留存三年备案。
第一联 省局留存
麻黄素单方制剂购销凭证
销售
企业
| 名称
| | 地址
| |
法定代表人
| | 联系电话
| |
购进
企业
| 名称
| | 地址
| |
法定代表人
| | 联系电话
| |
办证人
| 姓名
| | 身份证号码
| |
麻黄素单方制剂名称
| | 购进数量
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省局
经办人
| |
省级药品监督管理局
（印章）
年 月 日
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省局
负责人
| |
有效期
| 自 年 月 日至 年 月 日
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