附件2：
人体物质出入境申请表
项目名称：
样品名称：
申请单位：
（盖章）
地 址：
邮政编码：
联 系 人：
电 话：
传 真：
申请日期：
年
月
日
卫生部科技教育司制
填 写 说 明
1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《
关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
2、按申请表的格式，如实地逐项填写。
3、填写申请表要求字迹工整、清晰。
4、申请书一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
6、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。
人
体
物
质
| 名 称
| 总数量
及单位
| 规 格
| 出
（入）
境
| 拟 出（入）境
日 期
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包装
| 每包装容 量
| 包装
数量
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样品来源和
采集方式
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样品用途
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样品毒性情况
拆检注意事项
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出（入）境口岸
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外方接受
（输 出）
单 位 或
中心实验室
| 名称
| 中文
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英文
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地址
| 中文
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|
英文
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负责人姓名
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| 电话
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项
目
简
况
| 项目名称
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批准文号
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批准机构
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中方
负责
单位
| 名称
|
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地址
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类别
| A.工商企业□ B.科研事业□
C.其他□（请注明）：
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负责人姓名
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| 电话
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|
中方协作单位
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单位名称
| 地 址
| 类别
| 负责人
| 电 话
|
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|
|
|
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|
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|
|
|
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|
|
外方
合作
单位
| 名称
| 中文
|
|
英文
|
|
地址
| 中文
|
|
英文
|
|
负责人姓名
|
| 电 话
|
|
