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特此通知。
附件：1、科研样品出入境申请表
2、人体物质出入境申请表
3、湖北省医用特殊物品出入境证明申办指南
二○○七年四月十二日
附件1：
科研样品出入境申请表
项目名称：
样品名称：
申请单位：
（盖章）
地 址：
邮政编码：
联 系 人：
电 话：
传 真：
申请日期：
年
月
日
卫生部科技教育司制
填 写 说 明
1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《
关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
2、按申请表的格式，如实地逐项填写。
3、填写申请表要求字迹工整、清晰。
4、申请表一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。
5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
6、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。
科
研
样
品
| 名 称
| 总数量
及单位
| 规 格
| 出
（入）
境
| 拟 出（入）境
日 期
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包装
| 每包装容 量
| 包装
数量
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样品来源
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样品用途
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样品毒性情况
拆检注意事项
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出（入）境口岸
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外方输出
（接 受）
单 位
| 名称
| 中文
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|
英文
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地址
| 中文
|
|
英文
|
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负责人姓名
|
| 电话
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|
项
目
简
况
| 名 称
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批准文号
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批准机构
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中
方
单
位
| 名称
|
|
地址
|
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类别
| A.工商企业□ B.科研事业□
C.其他□（请注明）：
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负责人姓名
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| 电话
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| 本单位审查意见：
法人代表（签章）
公 章
年 月 日
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| 卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门专家组意见：
负责人签字：
年 月 日
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| 卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
负责人签字：
公 章
年 月 日
|
