单 位 名 称

负　责　人

姓　　　名

职　工

人　数

近两年来曾受过何 种 奖 励

主

要

先

进

事

迹

主

要

先

进

事

迹

呈 位

报 意

单 见

（盖章）　　年　 月　日

市 推

、 荐

州 意

建 见

委

（盖章）　 年　 月　日

省审 建　批

设　意

厅　见

（盖章）　 年　 月　日