1、申请人基本情况：

　 照　　片

姓/Family Name

名/Given Name

性别/Sex

国籍/Nationality

出生日期/Date of Birth

护照号码/Passport No.

2 、所在院校：

3 、留学生类别：

□　 博士研究生　　　　　　　□　 硕士研究生

□　 本科生　　　　　　　　　□　 汉语进修生

4 、所学专业：

5 、永久通讯地址及联系方式：

（以下由学校填写）

6 、学习主要课程及效果评价：（包括语言学习、专业课程、教学实习等， 请附成绩、论文、校内外表现情况等）