设站单位

法人代表

姓　　名

联系方式

站长姓名

及联系方式

姓　　名

手　　机

办公电话

电子信箱

联系人姓名

及联系方式

姓　　名

手　　机

办公电话

电子信箱

函授站现有

的基本教学

生活设施

函授站现有

管理人员的

数量及有关

情况

本函授站承

担其他高等

学校成人高

等函授教育

的情况

本函授站拟

开办的专业

及当年预计

招生人数

（由主办高

校填写）

主办高等学

校分管领导

及联系方式

姓　　名

主办高等学校职能部门主要负责人及联系方式

姓　 名

职　　务

职　 务

联系方式

联系方式

电子信箱

电子信箱

主办高等学校意见

校（院）长：

（公 章 ）　　年　 月　日

设站单位意见

负责人：

　　　 （公 章 ）　　 年　　月　 日

主办学校所在地省级教育行政部门意见，是否同意在湖北省设立成人高等教育函授站（此栏仅省外高校填写）

负责人：

（公　章）　　　　　年　　 月　　 日

湖北省教育厅审查意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　　日