单位名称

联系电话

单位注册地　址

邮　　编

经营场所地　址

邮　　编

法人代表姓　名

身份证号码

联系电话

联系人

姓　名

身份证号码

联系电话

企业代码

排污申报登记号

申请

经营

项目

机动车维修活动中产生的废矿物油的收集 □

居民日常生活中产生的废镉镍电池的收集 □

申请

经营

期限

　　年

环保

“三同时”

已履行□　　 正在履行□　

未履行□

验收

时间

　　 年　 月

申请收集经营危险废物的主要理由：

　　　　　　　　　　　　　申请日期　　　 年　　月　　日（章）

主管部门审查意见：

　　　　　　　　 年　　月　　日（章）