申请人姓名

性别

出生年月

照片

文化程度

专业

身份证号码

身份证住址

现住址

邮政编码

工作单位

联系电话

驾驶证号

准驾机型

原教员证号码

安全行驶驾龄

初领驾照日期

技术等级

申请准教类别

理论教员 □　　　　　　　 教练员 □

申请准教机型

申请种类

初领□　 补证□　　换证□　　年审□

个

人

简

历

区县（自治县、市）农机主管部门意见

经办人意见及签名：

承诺：该申请人以上所填内容属实。

公章

年 月 日

负责人意见及签名：

培训地点

入学时间

结业时间

总评成绩

审核人

重庆市农机主管部门

审核意见

公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

制证人

经办人

经办人